Les paradoxes soulevés par la réforme du système de santé en Russie, 1994-1997

Depuis le 1er février 1994, la réforme du système de santé russe est entrée en vigueur. Outre le passage à un système semi-privé et concurrentiel entre les différents établissements hospitaliers, cette réforme introduit de nouvelles notions de gestion telle la rentabilité auxquelles les hôpitaux ont du mal à s’adapter. Les termes des contrats passés entre les hôpitaux et les compagnies d’assurance qui se chargent de leur financement conduisent à des situations absurde, comme celle du docteur Albert Grigorievitch Gontcharov qui pour conserver son poste se voit obligé de faire baisser ses résultats.

Le docteur Gontcharov a pris ses fonctions de pédiatre à l’hôpital pour enfants n°5 de Tchéliabynsk (sud de l’Oural)en 1986. A cette époque la charge de travail était énorme, tant lors des visites à domicile que pour les consultations à l’hôpital, en particulier pendant les épidémies de grippe. Il s’est donc fixé comme objectif de faire baisser le taux d’enfants malades dans son district. de part son expérience de pédiatre et sa formation de gastro-enterologue, le Dr Gontcharov a acquis la conviction que pour renforcer le système immunitaire des enfants, les médecins devaient impérativement appprendre comment sortir les nouveaux-nés de l’état de disbactériose. Ce déficit gêne le développement naturel de l’immunité chez le tout petit et ne se résorbe pas automatiquement chez tous les enfants. De là une des causes principales de la prédisposition des enfants à certaines maladies. Il a ainsi effectué un long et patient travail d’éducation auprès des parents sur les plantes médicinales indispensables pour soigner les jeunes enfants au lieu de préparations médicamenteuses. Il a exposé sa thérapie dans les jardins d’enfants, dans les crèches, lors de réunions à l’hôpital, à la radio, dans les journaux. Devant le succès de sa méthode il a même édité une brochure diffusée par l’hôpital. Mettant au point des préparations non pas pour chaque maladie mais pour chaque enfant malade.

Depuis 5 ans le Dr Gontcharov a, dans son district, le plus faible pourcentage d’enfants malades de tous les districts de la polyclinique. Et ce poucentage ne cesse de diminuer d’année en année. Pourtant le nombre de patients dans les consultations à l’hôpital n’a pas diminué. C’est que à présent se sont les enfants des autres districts, attirés par ses résultats, qui viennent le voir. Ainsi au mois de janvier 1996 le Dr Gontcharov a soigné 22 enfants alors que son collègue du district voisin en soignait 160. Alors que les duex districts sont en tous points similaires -même type de population, même habitations, environ 800 personnes dans les deux cas-, la proportion d’enfants malades est 8 fois moins élevées chez le Dr Gontcharov. Pour de tels résultats, il y a 10 ans, le Dr Gontcharov auraient été remarqué et félicité comme il se doit.

Aujourd’hui le travail du Dr Gontcharov a certes été remarqué, mais une telle réussite est un désastre pour l’hôpital. Selon le nouveau système d’assurance médicale, à chaque consultation les patients transmettent un talon à la compagnie d’assurance sous contrat avec l’hôpital. La compagnie d’assurance finance l’hôpital en fonction du nombre de talons. Il en résulte que le médecin dont les patients ont remis 160 talons rapporte 8 fois plus d’argent à la polyclinique que le Dr Gontcharov. La nouvelle règle du jeu peut s’exprimer ainsi : plus un médecin a de mauvais résultats, plus les enfants sont malades dans son district, plus ce médecin est rentable pour son hôpital.

D’où la conclusion édifiante : des enfants en bonne santé qui tombent rarement malades sont un luxe qu’un hôpital pour enfants ne peut pas se permettre. Le système des talons a un autre effets retors puisque le salaire des médecins est de plus en plus calculé en fonction du volume de soins délivrés. Coincés par une "clientèle" limitée aux personnes référencées sur leur district, de nombreux médecins vont devoir effectuer un choix entre leur propre survie et un travail de qualité. Ce raisonnement s’applique aussi aux hôpitaux et polycliniques dont les financements sont liés au volume de soins délivrés et non à la qualité de leurs résultats. Dans le domaine médical la notion économique de rentabilité doit être adaptée, au risque de créer dans le cas d’une application stricte, des situations absurdes et dangeureuses pour la santé publique.