Le nouveau rôle des circulaires du ministère de la santé en Russie face à l’effondrement de la structure hiérarchique

Jusqu’à la perestroïka la santé publique était organisée de façon pyramidale, incorporant toutes les ressources humaines, financières et matérielles ayant trait à la santé de la population. Au sommet de la pyramide se trouvait le ministère de la santé dont les directives avaient force d’obligation pour tous les nivuuax de la pyramide. L’essentiel du pouvoir était linéaire, il y avait une soumission directe, au ministre de tutelle, qui était en droit de prendre des actes normatifs individuels, de donner des missions, de résoudre des problèmes de structures et d’encadrement, d’organiser les ressources humaines, de prendre les sanctions disciplinaires, de diriger directement l’activité... A la suite de la mise en place des réformes de la perestroïka, la structure de l’Etat et son économie ont été modifié. La mise en place du nouveau sysème d’assurance médicale a provoqué la destruction de la pyramide monolithique du système de santé.

La pyramide s’est fracturée selon des lignes horizontales et verticales. La surveillence des épidémies est sortie du cadre vertical. Les ressources financières de la Santé ont été démenbrées verticalement (au niveau du budget, du système d’assurance médicale obligatoire)et aussi horizontalement (coexistence des échelons fédéraux, sujets de la fédération, des régions, des municipalités). Ainsi le financement des établissements hospitaliers a été transféré du budget fédéral aux budgets des sujets de la fédération, et aux fonds autonomes de gestion de l’assurance médicale, chacun n’ayant de compte à rendre qu’aux responsables des échelons correspondants, sans aucune coordination réelle. Enfin, par le passé les biens immobiliers n’étaient gérés que par le cabinet du ministre, ils ont eux aussi été répartis sur plusieurs niveaux : propriété fédérale, propriété nationale (propriété des sujets de la fédération), propriété municipales. Chaque niveau possède son propre organe de gestion des biens immobiliers, en outre ces organes ne sont quasiment pas reliés entre eux de façon verticale. Par exemple la coopération entre le comité de gestion des biens immobiliers de Moscou et le comité de gestion des biens fédéraux est règlementée par des lois fédérales qui ne prévoient pratiquement aucune soumission directe au comité national de gestion des biens immobiliers. Dans le cas des relations entre les directeurs d’établissements hospitaliers et les organes supérieurs de gestion il existe aussi de nombreux conflits. Lorsqu’il n’est pas possible de transmettre les compétences du comité de gestion des biens immobiliers aux organes de gestion des services médicaux, le directeur doit prendre lui même en charge les questions relatives au statut juridique de son établissement et aux biens qui lui ont été confiés. Il arrive aussi que le directeur se trouve pris dans des situations de vide juridique.

Dans ces conditions les directives du ministère de la santé cessent d’avoir un caractère obligatoire. D’où la constitution de véritables imbroglio juridiques et financiers. Pour que l’ordre revienne deux voies sont possibles : soit garantir les mesures financières prises par les organes centraux de pouvoir ; soit donner aux directives force de loi ou tout du moins le statut de loi de qualité juridique inférieure dont la force serait inférieure à celle des décrets présidentiels ou gouvernementaux, mais dont l’exécution serait obligatoire pour les administrations de tous les sujets de la fédération. Pour le moment les directives n’ont pas perdu toute leur utilité. En effet elles ont souvent rôle d’arbitrage lors de conflits entre les responsables financiers et les chefs d’établissements.

Enfin les informations statistiques habituellement contenues dans les directives du ministère de la santé ont vocation à être diffusées à une large échelle. Malgré de solides habitudes de langue dissimulation de l’état de santé réel de la population, sous la pression de divers groupes d’intérêt et de mouvement des citoyens, ces données commencent à être accessibles au public et donnent une nouveau rôle aux directives.