Les névroses traumatiques chez les réfugiés bosniaques et croates

La cruauté des crimes commis à l’encontre de la population civile d’ex-Yougoslavie et le caractère massif et indiscriminé des exactions ont généré des traumatismes psychiques à une échelle sans précédent. Plusieurs missions humanitaires se sont succédé pour tenter d’évaluer l’ampleur des problèmes de santé mentale et des besoins cliniques. M. Grappe a effectué un travail d’observation et de suivi psychologique dans deux camps de réfugiés en Croatie, se posant la question de la place et du rôle de la psychiatrie dans un pays en guerre.

La première mission s’est déroulée en juillet 1992 dans le camp de Spansko, (banlieue de Zaghreb)où vivent des réfugiés originaires de Vukovar; la seconde, de janvier à mars 1993, dans un camp de Slovanie peuplé de réfugiés bosniaques.

En moyenne dans les camps de réfugiés en Croatie, plus de 50% des adultes et de 70 à 80% des enfants souffrent de névroses traumatiques. L’accueil précaire et sans perspective dans le camp a tendance à perpétuer la phase traumatique. Le diagnostic clinique du stress post-traumatique (Post Traumatic Stress Disorder ou PTSD)permet aux victimes de la guerre de ne pas être confondues avec les malades graves atteints de psychose ou de dépression.

Dans le stress post-traumatique, le syndrôme de répétition et de reviviscence du traumatisme vécu est central. Les manifestations s’installent toujours après un temps de latence, 15 jours après si la forme est aigüe, au maximum 6 mois après si la forme est différée. Elles se caractérisent notamment par des souvenirs intrusifs repétés perçus visuellement, des comportements répétitifs, des peurs spécifiques et des changements d’attitudes dans la vie, avec une incapacité de penser l’avenir. La souffrance psychique se fait aussi dans le soma (céphalées, tensions musculaires, douleurs abdominales…).

Plus concrètement, chez l’enfant, les symptômes peuvent aller des troubles de sommeil (cauchemars à thèmes traumatiques)jusqu’à des troubles graves de la personnalité (retrait, mutisme, phobies majeures, comportements d’agrippement, dessins archaïques, confusion au niveau de l’image du corps…). Si la situation traumatique se répète et dure sur une longue période, les troubles psychiques sont accompagnés d’une anesthésie affective, de crises de rage contre les autres ou soi-même, un attitude de déni, avec impossibilité de raconter l’évènement traumatique.

Dans le camp de Spansko, pratiquement tous les enfants présentent un état, plus ou moins grave, de stress post-traumatique. Les 720 réfugiés du camp viennent tous de Vukovar où ils ont passé quatre mois dans les caves à résister à l’attaque de l’armée serbe. Toutes les familles ont souffert de stress majeurs, dont la perte d’un proche. Le polytraumatisme se perpétue avec l’insécurité de l’avenir et l’attente fréquente d’un parent dont on est sans nouvelles.

Dans certains cas, cet état peut évoluer spontanément de façon positive. Ainsi, la parole et la représentation mentale (récit juste après le trauma)peuvent jouer un rôle préventif contre l’installation d’une névrose ultérieure. Mais dans l’ensemble, une aide psychothérapique en petits groupes est nécessaire. Les méthodes utilisées consistent à préparer le terrain pour pouvoir aborder la perte et le travail du deuil. Le jeu, le dessin, ou les mises en scènes imaginaires sont utilisées comme support. 95% des enfants, de 5 à 7 ans, dessinent des maisons, mais il n’y a jamais de personnages et les arbres n’ont jamais de feuilles. Quand le dessin est terminé, l’enfant raconte un scénario de ce qui est représenté; le thème est toujours la guerre.

Chez les adultes, les récits répétés des traumatismes vécus finissent par atténuer les projections, et l’agressivité devient moins destructrice. Le thérapeute est confronté au contre-transfert d’ordre agressif et dépressif. Si la mise en place d’un programme de soutien éducatif et psychologique pour aider les enfants est primordiale, elle ne suffit pas. Le suivi individuel ou en groupe doit prendre en compte toute la famille et/ou le groupe, car bien souvent la gravité et l’intensité des symptômes s’expliquent par la réaction des parents, dont la peur, l’anxiété et l’hyperprotection peuvent être parfois plus importants encore que les effets directs du traumatisme. Les adultes, dans les relations avec les enfants, peuvent entretenir, voire déclencher, des phénomnes post-traumatiques.

Un taux d’alcoolisme aggravé

L’étude clinique menée dans un camp bosniaque en Slavonie, entre janvier et mars 1993, a mis en évidence l’ampleur de l’alcoolisation excessive.

L’écrasante majorité des réfugiés du camp a souffert de polytraumatismes et 50% d’adultes présentent un état de stress post-traumatique.

L’examen d’un groupe de 298 hommes a montré que 45% (134)étaient des alcooliques : 54% l’étaient avant d’arriver dans le camp, près de 30% le sont devenus alors qu’ils ne buvaient pas avant, et, parodoxalement, 17% d’alcooliques ont arrêté de boire après la guerre.

A une large échelle, chez les soldats comme chez les réfugiés, l’alcool semble avoir joué un rôle d’anxiolitique, pour lutter contre la peur, ou après, comme automédication, pour traiter l’angoisse. L’examen clinique a permi d’établir une corrélation étroite entre les traumatismes vécus et la prise d’alcool, mais surtout une dépendance accrue dans un environnement de stress : le même malade, dont l’intoxication durait dix ans avant de montrer des signes cliniques liés au sevrage peut, avec le stress, devenir dépendant à l’alcool au bout de quatre mois, voire deux s’il s’agit d’un adolescent.

Malgré la mise en place de soins ambulatoires, l’équipe thérapeutique a constaté que la demande de consultation ne faisait que baisser. Cela s’explique par la plus grande tolérance sociale vis-à-vis de la consommation d’alcool et de ses effets sur les comportements (agressivité). Le stress dû à la guerre a entrainé en quelque sorte une banalisation des conduites alcooliques en société mais aussi dans les milieux professionnels.

L’aide aux personnes traumatisées qui sont devenues des réfugiés passe en premier lieu par leur installation dans des conditions matérielles et de sécurité satisfaisantes. Sur le plan de l’aide psychothérapique, il est primordial de mettre en place des programmes de soutien psychologique, sachant que la poursuite de la guerre, comme « la non reconnaissance des agressés et des agresseurs rend difficile la construction d’un contenant groupal où les réfugiés pourront élaborer et construire un avenir ». Malgré des conditions de travail défavorables, la restauration du lien avec le groupe reste une priorité pour prévenir l’évolution de l’état de stress post-traumatique en conduites antisociales à grande échelle.